“螞蟻搬家”式開藥！一起案件揭開醫(yī)保詐騙黑產(chǎn)鏈條

近年來，隨著國家醫(yī)療保障體系的健全完善，醫(yī)保的覆蓋面和基金規(guī)模不斷擴大，風險點也隨之增加，詐騙醫(yī)療保障基金違法犯罪高發(fā)多發(fā)。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理就是在守護老百姓的“救命錢”。來自國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，2018年至2020年，國家醫(yī)保局等相關(guān)部門共追回醫(yī)?；?48.75億元。

詐騙醫(yī)療保障基金都有哪些慣用的套路？前不久，江蘇鎮(zhèn)江公安機關(guān)破獲了一起案件，揭開了騙取醫(yī)?；鸬暮谏a(chǎn)業(yè)鏈條。

2020年7月，江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)保局在做醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)審核時，發(fā)現(xiàn)部分參保人員的賬戶存在異常開藥情況，不符合正常用藥需求，可能涉嫌醫(yī)保詐騙。于是，他們將相關(guān)線索轉(zhuǎn)遞鎮(zhèn)江市公安局。鎮(zhèn)江市醫(yī)保局監(jiān)管辦副主任陳鎮(zhèn)解釋，由于每個醫(yī)院無法看到其他機構(gòu)的開藥情況，這也給犯罪嫌疑人可乘之機，“醫(yī)療機構(gòu)只能看到病人全年在本院這家機構(gòu)掛了多少次號、開了哪些藥、去了哪些科室、找了哪些醫(yī)生?！?/span>

雖然醫(yī)院之間還沒有辦法共享患者的開藥、治療等信息，但醫(yī)保局能夠看得到每位患者到底開了多少藥。醫(yī)保局將大量異常開藥數(shù)據(jù)交給警方，接報后，鎮(zhèn)江市公安局京口分局健康路派出所副所長胡曉非會同醫(yī)學專家，對可疑數(shù)據(jù)進行了分析，到底哪些是真的病情嚴重需要用藥？哪些涉嫌騙保？隨后發(fā)現(xiàn)許某夫婦有重大嫌疑。這對50多歲的夫妻，妻子江某沒有疾病，丈夫許某患有高血壓、糖尿病，但并不嚴重，他們幾乎每天都要去鎮(zhèn)江市內(nèi)各大醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心開藥，去年一年兩人開了220多種藥。

胡曉非說：“他們沒有重疾，但是每個月都不間斷開藥，而且涉及藥物品種也很多，每年開銷非常大。經(jīng)過初步統(tǒng)計，夫妻兩個人一年開藥將近三四十萬，明顯超出常人服用劑量。而且通過醫(yī)生專業(yè)角度看，有些藥不能同時服用，會產(chǎn)生沖突；有的藥量超標，吃多都有可能導(dǎo)致人死亡。比如說某種藥一個月只能吃10盒左右，這倆人一下開100盒、幾十盒?！?/span>

胡曉非說，在抓捕二人后，警方發(fā)現(xiàn)，他們把開來的藥進行倒賣，所謂的“成本”只有原價的5%-10%，利潤空間很大?！坝行r候，開藥途中會遭到醫(yī)務(wù)人員反對，但也存在醫(yī)院或者醫(yī)生未拒絕的情況，因為也沒有這方面規(guī)定說不給開。政策方面可能還不夠完善，這也讓這些人有了可乘之機。另外，藥的利潤空間也相當大，比如定價100塊錢的藥，透過醫(yī)?；鹬挥?5塊錢甚至5-10塊錢，就把藥開出來了?！?/span>

犯罪嫌疑人江某介紹，為了多開藥，他們經(jīng)常采取多跑幾個門診科室、多跑幾家醫(yī)院的方式，“螞蟻搬家”一樣地積累藥品?！俺Ｓ盟幙隙〞湍汩_，高血壓就去高血壓專門門診開藥，如果說腸胃不好就去消化科，每個科室藥都不同。如果是社區(qū)醫(yī)院，都是籠統(tǒng)的，哪里不好社區(qū)醫(yī)院都可以幫你開藥。我在社區(qū)開慢性病藥，到醫(yī)院我也開慢性病藥。”江某說。

發(fā)現(xiàn)這一情況后，鎮(zhèn)江公安機關(guān)通過許某夫婦又牽出了一個由開藥人、中間人、藥店組成的產(chǎn)業(yè)鏈。經(jīng)過5個多月的偵查，鎮(zhèn)江警方基本查明，這是一個涉及江蘇、安徽、河南等11省市的黑色騙保產(chǎn)業(yè)鏈，除了開藥人開藥，藥販子收藥，還有專門的中間商。他們從藥販子手中收購藥品，打包出售，賣給藥店。警方初步查明全國至少150多家藥店、800多人涉案，他們經(jīng)過層層倒賣，牟取暴利，給國家醫(yī)?；鹪斐闪司薮髶p失。

鎮(zhèn)江京口公安分局刑警大隊主辦民警仲濤說：“我們把這個行業(yè)分為了好幾個層級，比如開藥層級，這幫有基礎(chǔ)疾病的、年紀比較大的、流竄于各個醫(yī)院開藥的人，到達了一定的報銷比例，拿到藥后加成賣給藥販子。比如報銷95%，100塊錢的藥5塊錢就能買到，然后這些人以市場價30%左右的價格賣給藥販子，賺取25%-30%的利潤，藥販子再加價20%往上販賣，層層加碼，一直到出售的藥店，大概也能獲取10%的利潤。到了藥店，基本上就是以正?；蛘呱缘鸵稽c的價格賣出，由于進價較低，對商家來說還會有額外的利潤?！?/span>

這些騙取醫(yī)保的患者，因涉嫌詐騙罪被捕，藥販子和收藥的藥店店主，涉嫌非法經(jīng)營罪被捕，案件正在進一步偵辦中。仲濤說：“醫(yī)保給鎮(zhèn)江的配額就這么多，用完了以后，有些比較緊俏的藥品就開不出來了，達到了上限，他們把這些藥拿出去賣，導(dǎo)致真正有需求的參保人員就用不到這些藥了。盡管各個醫(yī)院不聯(lián)網(wǎng)，但醫(yī)保局有后臺數(shù)據(jù)，通過醫(yī)保刷卡的金額能夠看出使用人一年在哪個時間地點、透過哪個醫(yī)生開的藥，所以奉勸大家不要為了這些不光彩利益不要鋌而走險，走上犯罪的道路，否則終究逃脫不了法律的制裁?！?/span>

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